Cik maksā depresija?

Runājot par psihisko veselību, ir pierasts runāt par sūdzībām, simptomiem, ārstēšanas metodēm, riska faktoriem un visu citu ar veselību saistīto. Taču kas notiek ar finansēm, ekonomiku, kas notiek ar naudu? Pēc Greenberg et al datiem ASV pieaugušu cilvēku ar smagiem depresīviem traucējumiem (major depressive disorder) pieaugošais ekonomiskais slogs 2010. gadā tika lēsts USD 210,5 miljardu apmērā (2012. gada vērtības). Pieaugušo depresīviem traucējumiem skaits ASV no 2010. līdz 2018. gadam palielinājās par 12,9% no 15,5 līdz 17,5 miljoniem, savukārt pieaugušo ar depresīviem traucējumiem īpatsvars vecumā no 18 līdz 34 gadiem palielinājās no 34,6 līdz 47,5%. Šajā periodā pieaugušais ekonomiskais slogs pieaugušajiem ar depresīviem traucējumiem palielinājās par 37,9% no USD 236,6 miljardiem līdz 326,2 miljardiem ASV dolāru (2020. gada vērtības). Latvijā mums šādu datu nav. Ir veikts pētījums (Vinogradova et al), kura rezultāti liecina, ka 6,4 % Latvijas iedzīvotāju ir nozīmīgi depresijas simptomi, turklāt tā ir izplatītāka sieviešu (7,7 %) vidū (vīriešu – 4,8 %). Tas, kas mani interesē šajā rakstā ir – cik depresija izmaksā indivīdam, dzīvojot Latvijā?

Pirmais, kas jāizdara mūsu aprēķiniem – jāizvēlas vidējais pacients. Vienkāršības labad izmantosim visos gadījumos cilvēku – pacientu, kas pirmo reizi dzīvē saslimst ar depresijas epizodi vidēji smagā pakāpē un kuram nav nekādas citas saslimšanas, ne somatiskas, ne psihiatriskas. Vidējais vecums cilvēkam, kas pirmo reizi mūžā saskaras ar depresīvu epizodi ir 32 gadi, līdz ar to šis būs mūsu pacienta vecums. Uzreiz jāsaka, ka šāds cilvēks it nemaz neatspoguļo visus, kas saskaras ar depresiju, taču izmantosim šo piemēru ilustrācijai tam, kā var izskatīties depresijas ‘cena’. Ārstēšanas rekomendācijām izmantosim Latvijas Psihiatru asociācijas izdotās depresijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas 3. Izdevumu. Lai noskaidrotu medikamentu cenas izmantosim Zāļu valsts reģistra datus. Lai noskaidrotu psihiatra konsultāciju un pakalpojumu cenas, izmantosim aptuvenus vidējos rādītājus no dažādiem veselības centriem Latvijā.

Lūdzu ņemt vērā, ka zemāk minētie varianti ir tikai vizualizācijai izmantoti piemēri par to, kā varētu izskatīties pacienta ārstēšana – tās nekādā gadījumā nav uzskatāmas par rekomendācijām, kā vajadzētu ārstēt pacientu, ne arī tie pilnvērtīgi atspoguļo to, kāda būtu ‘pareizākā’ ārstēšana. Lai spētu sniegt rekomedācijas, tām ir jābūt individualizētām konkrētam cilvēkam pēc rūpīgas apskates un informācijas ievākšanas (sadaļas, kas šeit nekādā veidā nav ilustrētas). Šajos piemēros nav izmantoti arī reālu pacientu dati, bet gan apkopojums no dažādām klīniskām situācijām, kas varētu atgadīties ārstēšanas procesā. Viena no šī raksta ilustrācijām ir parādīt, cik ļoti atšķirīgas var būt ārstēšanas izmakas arī vienas un tās pašas diagnozes gadījumā.

1. variants – ‘ideālais’ pacients

Pieņemsim, ka šis pacients ir griezies pie ārsta laicīgi. Viņš nav vēl izjutis nekādu nekādu monetāru ietekmi uz savu darbu ikdienā (nav bijusi jāņem slimības lapa depresijas dēļ un nav arī zaudēts darbs šīs saslimšanas dēļ). Šim cilvēkam nostrādā visvienkāršākā ārstēšanas metode. Izmantots pirmās izvēles antidepresants no serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSAI) grupas minimālajā terapeitiski efektīvajā devā. 50-60% pacientu parasti ievērojami samazinās depresijas simptomi izmantojot SSAI (Kovich et al). To bieži definē kā depresijas reitinga skalas punktu samazinājumu par 50% vai vairāk. Apmēram 30-40% pacientu sasniedz pilnīgu remisiju, kas nozīmē, ka viņu simptomi pilnībā izzūd – mēs pieņemam, ka mūsu pacientam šajā gadījumā ir izkritusi laimīgā loze atrasties šajā pacientu grupā. Ja terapija ar medikamentu efektīva, tad pirmās epizodes laikā tā ir jāturpina 6-9 mēnešus no brīža, kad cilvēks ir sācis justies labi. Pieņemsim, ka ārsts un pacients seko shēmai - pirmā vizīte, izvērtēšana pēc 1 mēneša un tad dinamikā novērošana pēc 3 un 6 mēnešiem, uzsākot medikamentu pakāpenisku samazināšanu 7. mēnesī. Pēc vadlīnijām depresijas akūtā fāze ieteicamas izvērtēšanas vizītes ik 1-2 nedēļas, taču praktiski lielākoties tik biežas vizītes Latvijā pie lielākās daļas psihiatru nav sasniedzamas, līdz ar to izmantošu realitātei atbilstošāku shēmu, kaut gan tā neatbilst vadlīniju rekomendācijām, lai ilustrētu vidējās iespējamās izmaksas. 

Pacientam ir vairāki varianti, kur saņemt aprūpi:

1. Vērsties pie ģimenes ārsta! Ģimenes ārsta kompetencē ir viegla/vidēji smaga depresijas epizodes ārstēšana (ja 6–8 nedēļu periodā pēc antidepresanta nozīmēšanas netiek panākta klīniska uzlabošanās, nepieciešama psihiatra konsultācija). Pacienta iemaksa par ģimenes ārsta vizīti pacientam līdz 65 gadu vecumam šobrīd ir 2 eiro par apmeklējuma reizi. Paņemsim 3 SSAI grupas medikamentus Escitalopram, Sertralin un Fluoxetin un atradīsim to cenas Zāļu valsts reģistrā – lētākais ‘brends’ katram medikamentam maksā attiecīgi 3,35 eiro, 5,57 eiro un 2,93 eiro par iepakojumu, kur viena tablete satur minimālo terapeitisko devu. Mēs esam ekonomiski taupīgi un izvēlamies šobrīd lētāko medikamentu. Latvijā ar pirmreizējas depresijas epizodes diagnozi 1. Izvēles antidepresantus valsts apmaksā 75% apjomā pirmos 6 mēnešus. Par izrakstītu kompensējamo medikamentu recepti pacientam aptiekā jāmaksā 0,71 eiro. Tātad pirmos 6 mēnešus medikaments pacientam izmaksās 0.75*2,93*6+0.71*6=17.45 eiro un pēdējā mēnesī par medikamentu būs jāsamaksā pilna summa 2,93 eiro. Par ārsta vizītēm pacients samaksās 8 eiro, ja tiks izmantotas augstāk minētās 4 vizites. Pacientam terapijas sākumā rekomendēta arī psihoterapija, taču pacients sajūt pietiekami labu efektu no medikamentozās terapijas un izlemj psihoterapiju neapmeklēt. Kopējā cena 28,38 eiro.

2. Vērsties pie valsts apmaksāta psihiatra! Pacientiem ar psihiskiem traucējumiem vizītes pie psihiatra ir ir pilnībā valsts apmaksātas un nav jāveic pacienta iemaksas. Līdz ar to pacienta izmaksas pēc tās pašas shēmas būtu 20,38 eiro

3. Vērsties pie ‘maksas’ psihiatra! Pieņemsim, ka pacients izvēlējies vērsties pie psihiatra, kur pirmā vizīte izmaksā 80 eiro, bet atkārtota vizīte 6 mēnešu laikā 70 eiro. Maksas psihiatru cenas Latvijā ārkārtīgi svārstās no dažiem desmitiem eiro līdz pāri simtam, tāpēc izvēlamies vidēju rādītāju. Latvijā maksas psihiatrs nevar izrakstīt kompensējamos medikamentus vai nosūtīt pacientiem uz valsts apmaksāties izmeklējumiem un pakalpojumiem (šis attiecas uz visiem speciālistiem, ko pacients apmeklē par pilnu samaksu, ne tikai psihiatriem). Līdz ar to kopējā depresijas ārstēšana šajā gadījumā pacientam izmaksās 80+70*3+2.93*7=310,51 eiro.

2. variants - pirmās izvēles terapija nenostrādā.

Līdz pat 40-50% pacientu nejūt būtisku uzlabojumu, lietojot pirmo antidepresantu. Šeit varianti var būt dažādi, ilustrācijai iedomāsimies pacientu, kuram ir nepieciešama kombinācijas terapija – izmantosim gan kombinētu medikamentozu terapiju, gan psihoterapiju. Pirmos uzlabojumus no antidepresantiem var gaidīt pirmo 2 nedēļu laikā, medikamentiem parasti sasniedzot savu darbības maksimumu apmēram 8 nedēļu laikā. Parasti rekomendācija ir mainīt terapiju, ja nav nekādu izmaiņu 4-6 nedēļu laikā.

Pirmajā vizītē tiek rekomendēta tā pati medikamentozā terapija un psihologa konsultācijas/psihoterapija. Pacients uzsāk medikamentozo terapiju un piesakās rindā pie psihologa/psihoterapeita. Pacients pirmās 2-4 nedēļas izmēģina pirmās izvēles antidepresantu, nejūt nekādas izmaiņas, tiek paaugstināta medikamenta devu, pēc 2-4 nedēļām pacients joprojām nejūt nekādas izmaiņas, kopā ar pacientu tiek lemts mainīt medikamentu uz citu. Pacients lieto 2. izvēlēto medikamentu tās pašas 2-4 nedēļas, bet nejūt efektu, atkal tiek paaugstināta medikamenta devu, taču pacientam nav atbildes reakcijas uz terapiju un viņš vēlas to mainīt uz kaut ko citu. Tiek mainīta medikamentoza terapija uz citas grupas antidepresantu (3. medikaments). Pacients šoreiz sajūt efektu vairāk par 50% uz depresijas simptomiem no medikamentozās terapijas, taču viņam attīstās blakne, kas negatīvi ietekmē ikdienas dzīvi un ilgtermiņā varētu radīt jaunas veselības problēmas. Pacientam ir izvēle palikt pie pašreizējās terapijas un aprēķināt iespējamo cenu veselības traucējumiem, kas varētu attīstities no šīs blaknes, kā arī cenu blaknes korekcijai vai arī mainīt terapiju. Pacients izvēlas mainīt terapiju. Pacientam pienāk rinda pie psihologa – valsts apmaksā 10 psihologa vizītes, ko pacients plāno izmantot. Paralēli tiek uzsākta medikamentoza terapija ar 4. medikamentu. Ar šo medikamentu pacients sajūt apmēram 80% uzlabojumu pirmā mēneša laikā, taču saglabājas daļa simptomu, kas ir traucējoši, līdz ar to pēc 4 nedēļām tiek pievienots papildus medikaments atlikušo simptomu korekcijai, kas nostrādā un pacients sasniedz remisiju. Esošā terapijas shēma tiek turpināta 6-9 mēnešus un pēc tam pakāpeniski samazināta un atcelta.

1. Izmaksas valsts aprūpē

Medikamenti (vēlreiz uzsveru – šī nav terapijas shēma, kurai sekos visi ārsti vai 'pareizākā' ārstēšana, šī nav arī nekādā veidā rekomendācija, kurai vajadzētu sekot, šis ir tikai piemērs, kā ārstēšana varētu izskatīties!):

• Fluoxetin 20 mg 4 nedēļas, pēc tam 40 mg 2 nedēļas 0.25*2.93*2+0.71*2=1.47 = 2.89 eiro

• Nomaiņa uz Venlafaxin 75 mg 4 nedēļas, pēc tam 150 mg 2 nedēļas 7.54*2=15.08 eiro

• Nomaiņa uz Mirtazapin 15 mg 4 nedēļas 3.93 eiro

• Nomaiņa uz Bupropion 150 mg 21.65 eiro (netiek apmaksāts pie pirmajām depresijas epizodēm) – turpina 7 mēnešus 151.55 eiro

• Pievienots Quetiapin 200 mg 10,10 eiro par 60 tabletēm – 1 mēnesim attiecīgi 5.05 eiro – turpina 7 mēnešus 35.35

Psihiatra vizītes bez maksas (ja pacients sākotnēji vērsies pie ģimenes ārsta, tad sanāks papildus 4 eiro par ģimenes ārsta vizītē, bet šādu pacientu ģimenes ārstam vajadzētu nosūtīt pie psihiatra tiklīdz sākotnējā terapija nav efektīva)

Psihologa vizītes x10 – valsts apmaksātas

Kopējā summa 205,91 eiro vai 209,91 eiro

1. Maksas vizītes. Identiskas pielietotās terapijas kopējās izmaksas –

Medikamentozai terapijai: 2,93x2+7.54*2+3.93+21.65*7+5.05*7=211.77 eiro

Vizītes pie psihiatra (vizīte katras terapijas maiņas gadījumā un pēc tam stāvokļa kontrolei dinamikā) – 80+70+70+70+70+70+70+70+70=640 eiro

Psihoterapeita konsultācijas, ko neapmaksā valsts 70*10=700 eiro

Kopējā summa 1551,77 eiro

Papildus iespējamās izmaksas

Šie divi varianti neietver sevī iespēju, ka varētu būt nepieciešams izmantot darba nespējas lapu – slimības pabalsts A darba nespējas lapai 1. diena netiek apmaksāta, 2.-3. diena 75% apmērā no vidējās izpeļņas un 4.-.9. diena 80% apmērā (apmaksātas tiek darba dienas, kuras apmaksā darba devējs), B darba nespjas lapai tiek apmaksātas kalendārās dienas (to veic valsts sociālās aprošināšanas aģentūra VSAA), apmaksa ir 80% no vidējās iemaksu algas. Traucējuma dēļ sekas var būt arī tās, ka cilvēks darbu zaudē. Var būt tā, ka ārstēšanas procesā pacientam ir jāveic papildus izmeklējumi, vai jāapmeklē citi speciālisti, lai precizētu diagnozi, vai nodrošinātu pinvērtīgāk ārstēšanu (izmaksas var svārstīties no dažiem eiro par asinsanalīzēm līdz vairāk kā 300 eiro par sarežģītākiem izmeklējumiem). Ar katru iespējamo sarežģījumu ārstēšanas izmaksas pieaug.

Depresija bieži saistīta arī ar citām hroniskām slimībām, piemēram, sirds un asinsvadu slimībām vai diabētu, kas vēl vairāk palielina medicīniskās aprūpes izmaksas. Piemēram, cilvēkiem ar depresiju ir 50% lielāks risks attīstīties dažādām somatiskām slimībām, kuru ārstēšana ilgtermiņā var būt ievērojami dārgāka.

Jāņem vērā arī, ka depresijas ārstēšana var prasīt arī vairāk kā tikai vienas epizodes ārstēšanu - traucējumi var būt atkārtoti vai hroniski un līdz ar to prasīt arī atkārtotu vai nepārtrauktu atbalstu. Šādos gadījumos depresijas ārstēšana var ilgt gadiem, līdz ar to arī izmaksas būs tad mērāmas ilgākā laika periodā. Šajā rakstā nav raksturotas arī retāk izmantotas depresijas ārstēšanas metodes, kuru izmaksas ir lielākas (piemēram transkraniālās magnētiskās stimulācijas vai esketamīna terapija, kuru izmaksas Latvijā būtu mērāmas vairākos tūkstošos eiro).

No pozitīvās puses – ja pacientam psihiskā traucējuma dēļ ir nepieciešama stacionēšana šis pakalpojums šobrīd Latvijā ir pilnībā valsts apmaksāts, ietverot sevī arī gandrīz visus izmeklējumus, konsultācijas un rehabilitācijas nodarbības, kas pacientam šajā laikā nepieciešami. Tāpat ir pieejami arī dienas stacionāri (lielākoties valsts apmaksāti, taču pieejami arī kā maksas pakalpojums), kas piedāvā dažādus rehabilitācijas pakalpojumus. Arī augstākminētā esketamīna terapija nesen kļuvusi pieejama kā opcija terapijas reizstentiem depresijas pacientiem kā valsts apmaksāta terapija, ja pacients atbilst kompensācijas piešķiršanas kritērijiem.

Noslēgums

Agrīna depresijas atklāšana un efektīva ārstēšana var palīdzēt mazināt gan tiešās, gan netiešās izmaksas, novēršot darba spēju zudumu un ilgtermiņa veselības komplikācijas. Investīcijas psihiskās veselības programmās un psiholoģiskās palīdzības pieejamības uzlabošana var būt izdevīgas gan individuālā, gan sabiedrības līmenī.

Ņemot vērā, ka jau tā pastāv skaidra saikne starp sociālo un ekonomisko nevienlīdzību un sliktāku psihisko veselību ir būtiski izprast, kada ir pašas saslimšanas ekonomiskā ietekme uz indivīdu (Macintyre et al). Lai gan manā skatījumā katram indivīdam ir tiesības uz labu veselību un ārstēšanai nevajadzētu būt privilēģijai, ir jāapzinās, ka tas ne vienmēr tiek pietiekoši labi sabiedrībā realizēts dzīvē. Ir tiešām liels prieks, cik daudz pakalpjumi Latvijā tiek nodrošināt un apmaksāti pacientiem ar psihiskiem traucējumiem, taču tajā pašā laikā ir svarīgi arī zināt, kādas var būt un ir šo traucējumu iespējamās izmaksas indivīdam.

Visi rakstā nosauktie medikamenti tiek izmantoti tikai kā ilustrācija, lai varētu aprēķināt 'depresijas cenu', to vietā būtu iespējams izmantot arī citus līdzvērtīgus un situācijai atbilstošus medikamentus. Nosauktie medikamenti vai piemēri nekādā veidā nav uzskatāmi par rekomendāciju! Lai izvēlētos konkrētajam cilvēkam atbilstošu ārstēšanu indivīdam ir nepieciešams konsultēties ar ārstu. Visi nosauktie medikamenti ir recepšu zāles! Pirms zāļu izrakstīšanas un arī lietošanas ir nepieciešams iepazīties ar zāļu aprakstu!

Avoti:

1.        https://dati.zva.gov.lv/zalu-registrs/

2.        Greenberg et al ‘The Economic Burden of Adults with Major Depressive Disorder in the United States’ (2010 and 2018)  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33950419/

3.        Vinogradova et al ‘Point prevalence and sex-specific associated factors of depression in Latvian general population’ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37056405/

4.        Kovich et al ‘Pharmacologic Treatment of Depression’  https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2023/0200/pharmacologic-treatment-of-depression.html

5.        Penninx et al ‘Understanding the somatic consequences of depression: biological mechanisms and the role of depression symptom profile’ https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-11-129

6.        Tērauds et al ‘Depresijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas 3. Izdevums’ https://www.rsu.lv/sites/default/files/imce/Dokumenti/pnk/LPA_Depresijas_vadlinijas_2015.pdf

7.        https://adaa.org/understanding-anxiety/depression/facts-statistics

8.        Macintyre et al ‘What has economics got to do with it? The impact of socioeconomic factors on mental health and the case for collective action’ https://www.nature.com/articles/s41599-018-0063-2